FSH

Aufklärungsbogen zur Behandlung mit FSH (GONAL-f® Fertigpen) beim Mann
(In-Label-Use) via Telemedizin

gemäß § 630e BGB, § 7-8 MBO-Ä in Verbindung mit den Regelungen der Ärztekammer Nordrhein/Westfalen

1. Behandelnder Arzt

Nachname, Vorname: Teipel, Marc Dieter

Kammerzugehörigkeit: Ärztekammer Nordrhein Westfalen

Praxis/Institution: Doctrinus Telemedizin GbR

Kontakt: privatrezepte@doctrinus.de

2. Medizinische Informationen zur Therapie

GONAL-f® enthält rekombinantes follikelstimulierendes Hormon (FSH), welches zur Behandlung bestimmter Formen des männlichen Hypogonadismus sowie zur Stimulation der Spermatogenese zugelassen ist.

Indikation / Gründe für die Therapie:
- Stimulation der Spermienproduktion bei hypogonadotropem Hypogonadismus
- Unterstützung der Fertilität bei eingeschränkter Spermatogenese
- Kombinationstherapie mit hCG zur Förderung der Hodenfunktion

□ Ich habe die Informationen unter Punkt 2 verstanden und hatte Gelegenheit, Rückfragen zu stellen.

3. Kontraindikationen / Ausschlusskriterien

GONAL-f® sollte nicht angewendet werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen FSH oder einen der sonstigen Bestandteile
- Tumoren der Hypophyse oder des Hypothalamus
- Unklaren Hodentumoren
- Schwere unbehandelte systemische Erkrankungen

□ Ich habe die Informationen unter Punkt 3 verstanden und hatte Gelegenheit, Rückfragen zu stellen.

4. Mögliche Risiken und Nebenwirkungen

Häufig berichtete Nebenwirkungen:
- Reaktionen an der Injektionsstelle (Schmerzen, Rötung)
- Kopfschmerzen
- Müdigkeit

Weitere mögliche Nebenwirkungen:
- Gynäkomastie (in Kombination mit hCG)
- Veränderungen der Spermienparameter
- Hormonelle Schwankungen

Verhalten bei akuten Nebenwirkungen:
Bei starken Beschwerden oder ungewöhnlichen Symptomen ist unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

□ Ich habe die Informationen unter Punkt 4 verstanden und hatte Gelegenheit, Rückfragen zu stellen.

5. Alternativen zur Therapie

- Keine medikamentöse Therapie
- hCG-Monotherapie
- Andere hormonelle Therapien (z. B. SERMs)
- Reproduktionsmedizinische Maßnahmen

□ Ich habe die Informationen unter Punkt 5 verstanden und hatte Gelegenheit, Rückfragen zu stellen.

6. Informationen zur telemedizinischen Behandlung

Telemedizinische Leistungen können Anamnese, Beratung, Verlaufskontrolle und Rezeptausstellung umfassen.

□ Ich habe die Informationen unter Punkt 6 verstanden und hatte Gelegenheit, Rückfragen zu stellen.

7. Einwilligung

Ich bestätige, dass ich über die Therapie mit GONAL-f®, deren Risiken, Alternativen sowie den Verlauf verständlich aufgeklärt wurde.

□ Ich habe die Informationen verstanden und konnte Fragen stellen.
□ Ich erkläre mich mit der Durchführung der Behandlung einverstanden.